Community Assessment Survey for Older Adults If you are aged 60 or over, we want to hear from you by DEADLINE HERE! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AGENCY NAME is surveying older adults in DEFINE AREA to identify current and emerging needs for aging services. The following are critical things that some older residents are concerned with. To what degree is each of these things a concern to you personally? PLEASE CIRCLE ONE NUMBER for the most appropriate response to each listed item. NOT CONCERNED
PERSONAL CONCERNS 1. Falling/Fear of falling 2. Accidental injury (other than a fall) 3. Depression and/or anxiety 4. Losing a spouse or loved one 5. Loneliness and/or isolation 6. Providing care for family member, friend or neighbor 7. Providing care for an older person while still employed 8. Raising grandchildren 9. Physical or emotional abuse 10. Maintaining and repairing my home 11. Losing my home to foreclosure 12. Memory loss 13. Getting information about senior services 14. Ability to live independently in my home as I age AFFORDABILITY OF GOODS AND SERVICES 15. Utilities (heating, cooling, water) 16. Legal assistance 17. Assistive devices (hearing aid, glasses) 18. Prescription drugs 19. Dental care 20. Healthcare 21. Nutritious food 22. Rent, mortgage or property taxes 23. Transportation (gas, insurance, repairs, public transit) 24. Behavioral Health/Mental Health counseling ACCESS TO HEALTH BENEFIT INFORMATION 25. Understanding changes in Medicare coverage 26. Healthcare Directives (Medical Power of Attorney, Living Wills, Advance Directives, DNR orders, etc.) 27. Obtaining benefits (Social Security, Medicare, AHCCCS) ACTIVITIES OF DAILY LIVING 28. Accessible home modifications (grab bars, ramps, etc.) 29. Housekeeping and laundry 30. Preparing nutritious meals 31. Personal care assistance (bathing, washing hair) 32. Grocery shopping 33. Managing my medications 34. Processing monthly bills and/or medical claims 35. Having someone check on me daily 36. Yard maintenance COMMUNITY AND BELONGING 37. Selecting nursing home or assisted living facility 38. Employment opportunities 39. Feeling like my voice is heard in the community 40. Exploitation (frauds or scams) 41. Personal safety 42. Access to recreational or social opportunities 43. Access to volunteer opportunities 44. Safe and decent housing 45. Age discrimination (loans, insurance, employment) 46. Discrimination because of lesbian/gay/transgender identity PLEASE RATE THE FOLLOWING 47. Overall services available 48. Services available to LGBTQ 49. Your community as a place to live 50. Your community as a place to age
Excellent
Good
SOMEWHAT CONCERNED
VERY CONCERNED
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1
2 2
3 3
1
2
3
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Fair
Poor
Don’t Know
51. Do you have chronic pain that you regularly take prescription medication for?
Yes
No
If YES: 51a. How often do you take prescription pain medication? Daily Weekly Only when needed 51b. How long have you been taking prescription pain medication? Less than 6 months More than 6 months 52. How many times have you fallen in the past year? None 1 2 3 4 5+ Don’t Know 53. How many times have you stayed in the hospital in the past year? None 1 2 3 4 5+ Don’t Know 54. How many times have you stayed in a nursing home or a rehab facility in the past year? None 1 2 3 4 5+ Don’t Know 55. Do you care for an elderly family member, neighbor, or friend? Yes (in my home) Yes (in their home) No 55a. IF YES, when you take a break from providing care, who do you call for assistance? Agency Name Family member Faith community Friend Ask my physician for a referral Employee Assistance program Neighbor Pay for assistance Receive help from an agency No one Other: _____________________ 56. Where do you usually call to get information about services? (Check all that apply): Agency Name ................. Library Faith Communities (church, synagogue etc.) Political Representative’s Office Local Senior Centers (Please specify): ___ Family member/friend .... City/County Office (Please specify): ____________ Have never called for information or referrals Information & Referral Services Other (Please specify): _______________________ 57. What is your source(s) of transportation at this time? (Check all that apply): Drive my vehicle Taxicab/Other paid service Volunteer driver program Public bus (Define local/ Faith community Family/friends Transport systems) Have no source Other: ________________ 58. I use transportation support for the following reasons: (Check all that apply): For medical appointments To attend faith services For social activities To pick up prescriptions Work/employment To shop for groceries To transact business Other: _________________ DEMOGRAPHICS 59. Age Group: Under 60 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 60. Gender: Male Female Transgender Other _________________ 61. Background: White (Caucasian) Black (African-American) Native American Hispanic (Latino) Asian (Pacific Islander) Other (be specific) _____________ 62. Sexual Orientation: Heterosexual Lesbian/gay Bisexual Other _____________ 63. Primary Language Spoken: English Spanish Other:_________________________ 64. Living Arrangement: Live alone Live with relatives Live with friends Live with partner Live with spouse Other: ___________________________________________ 65. Residence: House Apartment Nursing Home Condo Mobile Home Assisted Living Home/Facility 66. Do you rent or own your residence? Rent Own Not applicable 67. How long have you lived at your current residence? 1-5 years 6-14 years 15-24 years 25-34 years 35-44 years 45+ years 68. How long have you lived in DEFINE AREA? 1-5 years 6-14 years 15-24 years 25-34 years 35-44 years 45+ years 69. What is your 5-digit zip code? ___________________________ 70. What new or improved aging services would you like to see in the community? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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IF YOU NEED ASSISTANCE, PLEASE CALL AGENCY NAME AT: ###-###-####
PLEASE RETURN COMPLETED SURVEY TO: AGENCY NAME and ADDRESS here BY DEADLINE HERE - THANK YOU!
Encuesta de evaluación de la comunidad para adultos mayores Si tiene 60 años o más, queremos saber de usted antes de DEADLINE HERE! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AGENCY NAME está encuestando a los adultos mayores en el DEFINE AREA para identificar actuales y emergentes de necesidades de servicios de envejecimiento. Los siguientes son cosas críticas que algunos residentes mayores se ocupan de. ¿En qué medida es cada una de estas cosas en una preocupación para usted personalmente? POR FAVOR circule solamente un número para la respuesta más adecuada a cada elemento de la lista. NO ME
UN POCO PREOCUPADO
PREOCUPACIONES PERSONALES PROCUPA 1. Caídas/temor de caerse 1 2. Lesiones accidentales (que no sea una caída) 1 3. La depresión y/o ansiedad 1 4. La pérdida de un conyuge o un ser querido 1 5. La soledad y/o aislamiento 1 6. El cuidar de un familiar, amigo o vecino 1 7. El cuidar a una persona mayor, mientras que estoy empleado 1 8. La crianza de mis nietos 1 9. El abuso físico o emocional 1 10. El mantenimiento y la reparación de mi casa 1 11. La pérdida de mi casa a un juicio hipotecario 1 12. Pérdida de memoria 1 13. El obtener información sobre servicios para personas mayores 1 14. Capacidad para vivir independientemente en mi casa 1 al ir envejeciendo ASEQUIBILIDAD DE LOS BIENES Y SERVICIOS 15. Utilidades (calefacción, refrigeración, agua) 1 16. Asistencia legal 1 17. Los dispositivos de ayuda (aparatos de oido, anteojos 1 18. Medicamentos recetados 1 19. Cuidado dental 1 20. Cuidado de la salud 1 21. Comida nutritiva 1 22. Alquilar, hipoteca o impuestos de propiedad 1 23. Transporte (gasolina, seguro, reparaciones, transporte público ) 1 24. El asesoramiento de conducta saludable/salud mental 1 ACCESO A LA INFORMACIÓN DE BENEFICIOS DE SALUD 25. Entendiendo los cambios en la cobertura de Medicare 1 26. Directivas de la salud (poder médico, testamentos en vida, 1 directivas anticipadas, órdenes DNR, etc.) 27. La obtención de beneficios (Seguro Social, Medicare, AHCCCS) 1 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 28. Modificaciones accesibles a domicilio (barras de apoyo, rampas, etc.) 1 29. La limpieza y lavandería 1 30. Preparación de comidas nutritivas 1 31. Asistencia para el cuidado personal (bañarse, lavarse el pelo) 1 32. Compras de comestibles 1 33. La gestión de mis medicamentos 1 34. Procesamiento de facturas mensuales y/o reclamamos médicos 1 35. Tener alguien que me llama díario 1 36. El mantenimiento de mi propiedad/yarda 1 COMMUNIDAD y PERTENENCIA 37. Selección de asilo de ancianos o centro de vida asistada 1 38. Oportunidades de empleo 1 39. El sentir que mi voz cuenta por algo en la comunidad 1 40. Explotación (fraudes o estafas) 1 41. Seguridad personal 1 42. Acceso a las oportunidades recreativas o sociales 1 43. Acceso a oportunidades de trabajo voluntario 1 44. Tener una vivienda segura y decente 1 45. La discriminación por edad (préstamos, seguro, de empleo) 1 46. La discriminación por motivos de identidad lesbiana/gay/transgénero 1 POR FAVOR, CALIFIQUE LO SIGUIENTE: Excelente 47. Servicios generales que son disponibles 48. Servicios disponibles para LGBTQ 49. Su comunidad como lugar para vivir 50. Su comunidad como lugar para envejecer
MUY PREOCUPADO
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2
3 3
2
3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Bueno
Justa
Pobre
No lo sé
51. ¿Tiene dolor crónico para el cual toma medicamentos recetado regularmente? Si No En caso afirmativo: 51a. ¿Con qué frecuencia usted toma medicamentos para el dolor? Diariamente Semanal Sólo cuando sea necesario 51b. ¿Cuánto tiempo ha estado tomando medicamentos recetados para el dolor? Menos de 6 meses Más de 6 meses 52. ¿Cuántas veces se ha caído durante el último año? Ninguna 1 2 3 4 5+ No se 53. ¿Cuántas veces ha estado en el hospital durante el último año? Ninguna 1 2 3 4 5+ No se 54. ¿Cuántas veces has estado en un asilo de ancianos o centro de rehabilitación en el año pasado? Ninguna 1 2 3 4 5+ No se 55. ¿Cuidas a un familiar, un vecino o un amigo? Sí (en mi casa) Sí (en su casa) No 55a. Si Sí, cuando necesitas un descanso, ¿a quién llamas par ayuda? Agency Name Un familiar Comunidad de fe Un Amigo(a) Le pido a mi médico una remisión Programa Asistencia de Empleo Un Vecino(a) Pago por ayuda Recibo ayuda de una agencia A nadie Otro: _____________________ 56. ¿A dónde llamas para obtener información sobre servicios? (Marque todos lo que correspondan): Agency Name ................. Comunidades de Fe (iglesias, sinagogas, etc.) La oficina del Representante políticó ..... Centros para ancianos (se especificó):__________ Un familiar o amigo .... Oficina de Ciudad/Condado (se especificó):__________ Bibliotecas ................. Nunca ha pedido información o referencias Servicios de Información y Referencia Otro (se especificó): _______________________ 57. ¿Cuál es su medio(s) de transporte en este momento? (Marque todos los que correspondan): Manejo mi vehículo Taxi/otro servicio pagado Programa de conductor voluntario El autobús público Comunidad de fe Familia/amigos (Define local transport systems) No tengo método Otro: ________________ 58. Uso apoyo de transporte por las siguientes razones: (Marque todos los que correspondan): Para citas médicas Para asistir a los servicios religiosos Recoger mis medicamentos Para hacer las compras Trabajo / empleo Para las actividades sociales Para negocios Otro: _________________ DEMOGRAFÍA 59. Grupo de edad: Menor de 60 años 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ 60. Género: Hombre Mujer Transgénero Otro _________________ 61. Antecedentes: Blanco (Caucasia) Negro (Afro-Americano) Nativo Americano Hispano (Latino) Asiático (de las Islas del Pacifico) Otro (se especifico) ___________ 62. Orientación Sexual: Heterosexual Lesbiana/gay Bisexual Otro _____________ 63. Primer idioma: Inglés Español Otro:_________________________ 64. Arreglo de convivencia: Vivo solo Vivo con familia Vivo con amigos Vivo con pareja Vivo con mi esposo(a) Otro: _____________________________________ 65. Residencia: Casa Apartamento Asilo de ancianos Casa móvil Condminio Casa o Instalación de asistencia 66. ¿Usted Renta o es dueño(a) de su residencia? Rento Soy dueño(a) No aplica 67. ¿Cuánto tiempo ha vivido en su residencia actual? 1-5 años 6-14 años 15-24 años 25-34 años 35-44 años 45+ años 68. ¿Cuánto tiempo ha vivido en el DEFINE AREA? 1-5 años 6-14 años 15-24 años 25-34 años 35-44 años 45+ años 69. ¿Cuál es su código postal de 5 dígitos? ___________________________ 70. ¿Cuáles servicios nuevos o mejorados envejecimiento le gustaría ver en la comunidad? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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SI USTED NECESITA ASISTENCIA, LLAME A AGENCY NAME: ###-###-####
POR FAVOR, DEVUELVA LA ENCUESTA COMPLETA A: AGENCY NAME and ADDRESS here ANTES DEL DEADLINE HERE - ยกGRACIAS!